Formulario de envio de casos


    Información del medico:

    Nombre

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    Teléfono de contacto

    Hospital

    Departamento

    Especialidad

    Dirección postal

    Información del paciente:

    Nombre (requerido)

    Fecha de nacimiento (requerido)

    Sexo (requerido)

    Antecedentes personales

    Antecedentes familiares

    Antecedentes familiares de diabetes

    Somatrometria, IMC

    Historia Clínica:

    Edad de diagnostico de la diabetes

    Forma de comienzo de la diabetes (incidental, sintomatica, ...)

    Evolucion tratamentos previos

    Tratamiento actual

    Pruebas complementarias:

    Glucemias en ayunas

    HBA1C (antes y despues del tratamiento)

    Anticuerpos

    Otros valores bioquímicos (hepáticos, lipídicos, ...)

    Consentimiento